UDK 616.1/.2-
ISSN 2466-
COBISS.SR-
BOL U GRUDIMA PREHOSPITALNI PRISTUP – PREGLEDNI RAD
Saša Ignjatijević1, Dušica Janković2, Aleksandra Mihajlov2, Milan Elenkov3
1 Univezitetski Klinički centar u Nišu, Urgentni centar, 2 Zavod za urgentnu medicinu Niš,
3 Opšta bolnica Pirot
Sažetak:
UVOD: Akutni bol u grudima je naglo nastali bol u vidu stezanja, pritiska u prednjem delu grudnog koša, ograničenom srednjim aksilarnim linijama levo i desno i suprasternalnom jamom gore a ksifoidnim nastavkom dole. Anamnestički podaci o razlozima zbog kojih pacijent dolazi, zavise od godina života, pola, pridruženih bolesti, upotrebe alkohola ili droga. Napred navedeni faktori i kulturološke razlike dovode do različitog doživljaja karaktera i jačine bola i različite interpretacije tegoba. Ograničena dijagnostička sredstva u prehospitalnim uslovima su razlog nemogućnosti postavljanja rane dijagnoze i razlog velikom procentu poseta urgentnim odeljenjima bolnica.
IZVOR I SELEKCIJA DOSTUPNOG MATERIJALA: Pregled dostupne stručne literature uz korišćenje termina: sindrom bola u grudima, prehospital, management, chest pain.
SINTEZA MATERIJALA: U terenskim uslovima ciljano uzimanje anamnestičkih podataka, detaljan klinički pregled i korišćenje dijagnostičkih sredstava su osnova za procenu razloga za bol u grudima. U rizične pacijenate spadaju: hemodinamski nestabilni pacijenti, pacijenti sa prethodnim kardiovaskularnim događajima kao i osobe koje imaju faktore rizika za razvoj aterosklerotičnih promena. Za postavljanje radne dijagnoze kod pacijenta sa bolom u grudima uzima se ciljana anamneza, radi klinički pregled i EKG. Nakon urađenog EKG potrebno je proceniti stanje pacijenta. Podaci o bolu se radi lakšeg pamćenja prikupljaju po akronimu OPQRST. Nalaz dobijen kliničkim pregledom najčešće nije specifičan da bi se neka bolest samo njim potvrdila ili odbacilo njeno postojanje, mada u nekim slučajevima može biti visoko specifičan. Na osnovu dostupnih dijagnostičkih sredstava, ciljane anamneze i kliničkog pregleda u prehospitalnim uslovima, moguće radne dijagnoze bola u grudima, koja životno ugrožavaju bolesnika, su sledeće bolesti: akutni koronarni sindrom sa stalnom ST elevacijom, akutni koronarni sindrom sa prolaznom ST elevacijom, plućna tromboembolija, disekcija aorte, akutni perikarditis i tamponada perikarda, pneumotoraks i ruptura ezofagusa. Inicijalna prehospitalna terapija bola u grudima podrazumeva terapiju bola, davanje lekova za kontrolu krvnog pritiska, kontrolu hemodinamike, kao i adekvatnu antiagregacionu, antitrombocitnu i fibrinolitičku terapiju.
ZAKLJUČAK: Postavljanje tačne dijagnoze kod bolesnika sa bolom u grudima u prehospitalnim uslovima otežano je zbog niza faktora. Ograničenje u vremenu potrebnom za detaljno uzimanje podataka o simptomima i prethodnim stanjima otežava postavljanje dijagnoze a nedostatak dijagnostičkih i laboratorijskih sredstava takođe otežava procenu pacijenta u prehospitalnim uslovima. Radna dijagnoza se postavlja na osnovu ciljane anamneze, kliničkog pregleda i ekg-
Ključne reči: Prehospitalni tretman, bol u grudima
UVOD
Akutni bol u grudima je naglo nastali bol u vidu stezanja, pritiska u prednjem delu grudnog koša, ograničenom srednjim aksilarnim linijama levo i desno i suprasternalnom jamom gore a ksifoidnim nastavkom dole. U Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) se zbog bola u grudima Urgentnim odeljenjima javi oko 7 miliona pacijenata, što iznosi 5% od svih poseta Urgentnim odeljenjima [1]. Sa druge strane podaci iz Danske ukazuju da se od ukupnog broja pacijenata poslatih u bolnicu 16% pacijenata javi zbog bola u grudima [2]. Slična ispitivanja iz Norveške, pokazuju da se taj procenat kreće oko 21% [3]. Smatra se da broj pacijenata koji se javlja lekarima van bolnice zbog bola u grudima veliki, a da nemogućnost da se jasno razgraniče stanja koja mogu životno da ugroze bolesnika od onih koja nisu životno ugrožavajuća doprinosi ovolikom broju javljanja i upućivanja u bolnicu.
Simptom bola u grudnom košu često ne ukazuje koji organ je pogođen patološkim procesom (npr: bol u predelu želuca koji je posledica infarkta, dijafragmalnog zida leve komore). Razlog leži u različitim putevima inervacije. Zid grudnog koša je od površine kože do parijetalne pleure inervisan nervima koji prenose impulse za somatski bol, koji ulaze u kičmenu moždinu u segmentima koji odgovaraju dermatomima. Zato se somatski bol lakše opisuje i preciznije lokalizuje, kao oštar ili ubod noža senzacija. Unutrašnji organi (srce, pluća, veliki krvni sudovi, jednjak, visceralna pleura) su inervisani nervnim vlaknima koja prenose impulse za visceralni bol. Ova nervna vlakna ulaze u istu grudnu dorzalnu gangliju kao i vlakna za somatski bol za određeni dermatom. Svaki od ovih organa proizvodi bol neodređenog kvaliteta i lokalizacije. Bol se opisuje kao gorući, ubod ili pritisak, diskomforditet, težina. Udaljena projekcija bola se objašnjava činjenicom da se u istoj dorzalnoj gangliji spajaju somatska i visceralna vlakna za bol [4]. Kada se bol visceralnog porekla projektuje na površini tela, obično se lokalizuje u segmentu onog dermatoma iz koga taj visceralni organ potiče u toku embrionalnog razvoja, a ne u segmentu u kome se taj organ stvarno nalazi. Srce u toku embrionalnog razvoja vodi poreklo iz vrata i gornjeg dela grudnog koša tj od C3 do T5 segmenta tako da vlakna za visceralnu bol idu i ulaze u kičmenu moždinu izmedju tih segmenata. Zato se bol iz srca projektuje na bočnoj strani vrata, u ramena, grudne mišiće, niz ruku i u gornji deo grudi ispod sternuma. To je površina tela čija senzorna nervna vlakna ulaze u C3 do T5 segmenata kičmene moždine.
Opisivanje simptoma zbog kojih pacijent dolazi, zavisi od godina života, pola, pridruženih bolesti, upotrebe alkohola ili droga. Napred navedeni faktori dovode do različitog doživljavanja karaktera i jačine bola što dovodi do različite interpretacije. Takođe i kulturološke razlike mogu dovesti do različitog opisivanja bola, a to može otežati lekaru razumevanje karakteristika bola.
Otežavajući faktor preciznijeg postavljanja dijagnoze su i ograničena dijagnostička sredstva u prehospitalnim uslovima. Osim EKG aparata, pulsnog oksimetra i glukometra kod nas u terenskim uslovima nema drugih uređaja koji se mogu koristiti. Iako je u svetu raspostranjena upotreba portabilnih ultrazvučnih aparata i mogućnost određivanja kardiospecifičnih enzima njihova primena još nije dostupna u standardnom radu u našoj zemlji.
IZVOR I SELEKCIJA DOSTUPNOG MATERIJALA
Pregled dostupne stručne literature uz korišćenje termina: sindrom bola u grudima, prehospital, management, chest pain
SINTEZA MATERIJALA
U prehospitalnim uslovima pojava bola u grudima je znak da postoji mogućnost da je kod bolesnika došlo do razvoja stanja koje ga može životno ugroziti. Zato je važno takvo stanje prepoznati na vreme i uz započinanje inicijalne trapije pacijenta transportovati do bolnice gde će dobiti definitivni tretman. Određene grupe stanovništva (koje drugačije interpretiraju bol) kao i kulturološke razlike utiču da je postavljanje preciznije dijagnoze akutnog bola u grudnog košu otežano. U terenskim uslovima ciljano uzimanje anamnestičkih podataka, detaljan klinički pregled i korišćenje dijagnostičkih sredstava koji su nam na raspolaganju su osnova za procenu razloga za bol u grudima. Pažljiva procena opšteg stanja pacijenta je osnova svakog pregleda naročito ako je pred lekarom bolesnik sa rizikom za postojanje životno ugrožavajućeg stanja koje se prezentuje bolom u grudima. U takvim situacijama je prioritet da se oboleloj osobi pruže sve terapijske mere čiji je cilj stabilizovanje stanja, kako bi se nastavilo sa daljim pregledom i započelo sa terapijom na osnovu radne dijagnoze. U kategoriju rizičnih pacijenata koji imaju novonastali ili jak bol u grudima ili gušenje spadaju:
1. Osobe koje su hemodinamski nestabilne sa vrednostima vitalnih parametara van normalnih vrednosti (sistoni krvni pritisak <90mmHg; SpO2<94%, srčana frekvenca <60 ili >120, respiratorna frekvenca <10 ili >20)
2. Osobe sa koje imaju bolesti koronarnih krvnih sudova (pružane su im dijagnostičke ili terapijske procedure u prošlosti)
3. Osobe koje imaju faktore rizika za razvoj aterosklerotičnih promena.
Dalji postupci sa ovim bolesnicima su:
1. U zavisnosti od stepena hemodinamske nestabilnosti, periodična provera vitalnih parametara (15-
2. A-
3. Otvaranje IV puta, monitoring vitalnih parametara funkcije rada srca i pluća.
4. EKG u prvih 10 minuta od prvog medicinskog kontakta (PMK) – serijski EKG u slučaju dužeg boravka pored pacijenta.
Na EKG zapisu rađenom pri prvom kontaktu mogu se videti neke od sledećih promena:
A) Promene na EKG koji ukazuju na mogući akutni koronarni sindrom (AKS):
1. Novonastala elevacija ST-
Novonastala ST elevacija na J-
a) ≥1 mm u svim odvodima
b) V2-
● ≥2 mm kod muškaraca ≥40 godina;
● ≥2,5 mm kod muškaraca ≤40 godina, ili
● ≥1,5 mm kod žena bez obzira na starost (u odsustvu hipertorfije leve komore ili bloka leve grane) [5].
2. Prolazna ST elevacija, depresija ST segmenta, inverzija T talasa, aplatiran ili pseudonormalan T talas ili EKG bez promena [6]. Slika 1
B) Nespecifične promene ili promene koje ukazuju na druga životno ugrožavajuća stanja (sinusna tahikardija, poremećaj ritma atrijalnog porekla, inkompletni ili kompletni blok desne grane, S1Q3T3, niskovoltažni QRS kompleksi, električni alterans).
Primenjenim terapijskim postupcima treba stabilizovati vitalne parametre i težiti da se pacijent hemodinamski normalizuje.
Za postavljanje radne dijagnoze sem urađenog EKG-
Zbog ograničenog vremena anamnestički podaci koji se uzimaju treba da budu fokusirani na bol i simptome koji se javljaju uz bol kao i istoriju bolesti. Kod ciljanog uzimanja podataka prvo uzimamo podatke o bolu i radi lakšeg pamćenja oni se prikupljaju po akronimu OPQRST.
● O (onset): Kada je počeo i šta je bolesnik radio u tom trenutku
● P (provocation): Šta ga ublažava ili pojačava
● Q (quality): Karakter ili kvalitet bola
● R (region or radiation): Lokacija, da li se širi i gde
● S (severity): Jačina na skali 1-
● T (timing): Koliko dugo traje
Bol se u grudnom košu može javiti u klasičnoj i neklasičnoj formi kao i u obliku pridruženih simptoma koje obično nazivamo ekvivalentima bola.
Slika 1: EKG obrasci karakteristični za rizične kategorije bolesnika sa bolom u grudima i tranzitornom elevacijom ST segmenta. Preuzeto i adaptirano od Collet JP, Thiele H i sarad. European Heart Journal. 2020;00:1-
Klasičan bol u grudima kod Akutnog Ko-
Neklasičan bol u grudnom košu može trajati od nekoliko sekundi do konstantnog bola od 24-
Neklasična ispoljavanje bola na primer u AKS je više zastupljena kod žena, dijabetičara, osoba sa insuficijencijom bubrega, osoba starije životne dobi, bolesnika sa psihijatrijskim bolestima ili sa izmenjenim mentalnim stanjem i alkoholičara [7]. Kulturološke razlike mogu dovesti do različite interpretacije i opisa bola, tako da u određenim sredinama oštar bol se vezuje za težak bol, a u drugim se odnosi na bol izazvan ubodom noža.
Žene u pre i ranom menopauzalnom periodu bol vezan za AKS u većoj meri opisuju da se javlja nevezano za napor, da se ne smanjuje sa odmorom ili uzimanjem NTG preparata, ali se smanjuje uzimanjem antacida. Takođe umesto klasičnog bola žale se na palpitacije i zamor.
Ekvivalenti anginoznom bolu: Studija sa 721 pacijentom sa akutnim infarktom miokarda (AIM) je pokazala da 47% pacijenata sa AIM nije imalo bol u grudima, već su se žalili na druge simptome [8]. Iz tog razloga kod bolesnika kod kojih su prisutni faktori rizika za neko oboljenje koje se može manifestovati bolom u grudima (AKS, disekcija aorte, plućna tromboembolija) treba razmotriti kao ekvivalente bola simptome sa kojim se javljaju (dispneja u miru ili udruženu sa naporom, mučninu, preznojavanje, izmene u mentalnom stanju, opštu slabost, nelagodnost u ramenu, ruci ili vilici). Gušenje kao simptom ukazuje na 4 puta veću mogućnost od nastanka iznenadne srčane smrti u odnosu na osobe koje su bez ikakvih simptoma 4 puta veći rizik od srčanih dešavanja u odnosu na one bez tegobe [9]. Kod osoba strarijih od 50 godina ili kod onih sa poznatim bolestima koronarnih krvnih sudova, bolovi u epigastrijumu ili u gornjem delu abdomena mogu biti povezani sa AKS. Pacijenti koji se javljaju sa palpitacijama mogu imati AKS jer ishemija miokarda dovodi do povećanja automatizma i nadražljivosti dovodeći do disritmija. Tahikardija povećava zahtev za kiseonikom što u uslovima suženih koronarnih krvnih sudova može dovesti do ishemije.
Kod žena sa AKS se češće javljaju kao pridruženi simptomi kao što su mučnina, povraćanje, bol u vilici, leđima ili vratu, a kod muškaraca preznojavanje [10].
Ciljano uzimanje anamnestičkih podataka od bolesnika lekaru pribavlja informacije o:
1. faktorima rizika,
2. prethodnim bolestima, kao i rađenim dijagnostičkim i terapijskim procedurama
Faktori rizika koji su prisutni kod bolesnika mogu ukazivati na veću verovatnoću postojanja neke bolesti. Arterijska hipertenzija, pušenje, dislipidemije, dijabetes melitus, gojaznost i poslovi koji se obavljaju sedeći faktori su rizika za razvoj ateroskleroze koronarnih krvnih sudova i posledično mogu dovesti do AKS. Pored AKS neki od ovih faktora su predisponirajući i za neka druga oboljenja, npr:
● Arterijska hipertenzija – akutni aortni sindrom (loše kontrolisana)
● Pušenje – pneumotoraks
● Gojaznost – plućna tromboembolija (PTE)
● Godine pacijenta mogu ukazivati na mogućnost postojanja određenog stanja koje se manifestuje bolom u grudima:
1. Osobe starije od 40 godina – AKS
2. Muškarci i žene u postmenopauzi – AKS
3. Mlađe osobe sa urođenim bolestima vezivnog tkiva – akutni aortni sindrom
● Podatak da su bliski članovi porodice bolovali od određenih bolesti povećava predispoziciju za njihov nastanak kod pacijenta (AKS, disekcija aorte, pneumotoraks)
● Povrede takođe mogu biti uzrok nastajanja stanja koja se manifestuju bolom u grudima bilo da su jatrogeno (dijagnostičke i terapijske procedure -
2. Postojanje bolesti koje mogu usled akutizacije, ponovljenih epizoda ili progresije da životno ugroze bolesnika:
● AKS ili potvrđena bolest koronarnih krvnih sudova
● VTE (venski tromboembolizam)
● Bolesti vezivnog tkiva (Marfanov sy, Ehlers-
● Bolesti pluća – pneumotoraks
● Bikuspidna valvula – disekcija aorte
● Podaci o prethodno rađenim dijagnostičkim ispitivanjima (stres eho, koronarografije, ehokardiografija – AKS)
3. Neke od terapijskih procedura mogu ukazati na prisustvo bolesti (by-
Klinički nalaz, dobijen pregledom, se dopunjuje anamnestičkim podacima u cilju postavljanja radne dijagnoze i započinjanja prehospitalne terapije. Nalaz dobijen kliničkim pregledom najčešće nije specifičan da bi se neka bolest samo njim potvrdila ili odbacilo njeno postojanje.
Doduše postoje i neki specifični nalazi koji mogu ukazivati na određeno oboljenje, kao na primer razlika u vrednostima krvnih pritisaka između ruku i odsustvo radijalnog pulsa na jednoj ruci kod disekcije aorte ili odsustvo disajnog šuma nad jednim delom ili celim plućnim krilom kod pneumotoraksa .
Na osnovu dostupnih dijagnostičkih sredstava, ciljane ananmneze i kliničkog pregleda u prehospitalnim uslovima, kao moguće radne dijagnoze bola u grudima, koja životno ugrožavaju bolesnika, su sledeće bolesti:
● Akutni koronarni sindrom sa stalnom ST elevacijom
● Akutni koronarni sindrom sa prolaznom ST elevacijom
● Plućna tromboembolija
● Disekcija aorte
● Akutni perikarditis i tamponada perikarda
● Pneumotoraks
● Ruptura ezofagusa
AKUTNI KORONARNI SINDROM SA STALNOM ST ELEVACIJOM
Karakteriše se simptomima koji ukazuju na ishemiju (bol u grudima koji traje više od 20 minuta sa propagacijom u vrat, donju vilicu ili levu ruku i EKG zapisom sa novonastalom elevacijom ST segmenta koja je prisutna više od 20 minuta ili novonastalim blokom leve grane leve grane. Širenje bola u ruke i ramena, posebno desne ruke ili obe ruke, i bolovi u grudima tokom napora su najjače povezani sa AKS. Bol u grudima praćen dispnejom, preznojavanjem, mučninom ili povraćanjem ima manju prediktivnu vrednost iako su takođe povezani sa AKS. Pojedine grupe stanovništva (osobe ženskog pola, dijabetičari i starije osobe) mogu javiti i sa manje tipičnim simptomima (muka/povraćanje, gubitak daha, malaksalost, palpitacije i gubici svesti).
Kliničkim pregledom se dobija nalaz koji ne može sa sigurnošću potvrditi ili odbaciti postojanje AKS. Uz opšta odstupanja od normalnih vrednosti srčane radnje i krvnog pritiska, usled promena u funkciji leve komore mogu se javiti abnormalni srčani tonovi galop S3 ili S4, oslabljen S1 ili paradoksalno rascepljen S2. Novonastali šumovi mogu ukazivati na rupturu horde tendinee ili disekciju korena aorte. Ishemijom nastala slabost srca može se čuti na plućima kao kasno inspirijumski pukoti [4].
Iako se ovde govori o AKS sa trajnom ST elevacijom treba uvek imati na umu i druga stanja koja se karakterišu ST elevacijom i koja mogu otežati postavljanje dijagnoze i to:
● Rana repolarizacija
● Hipertrofia leve komore
● Perikarditis
● Miokarditis
● Aneurizma leve komore
● Hipertrofična kardiomiopatija
● Hipotermija
● Blok leve grane
● Takotsubo kardiomiopatija
● Pacemaker-
U prehospitalnim uslovima pogrešno po-
AKUTNI KORONARNI SINDROM SA
PROLAZNOM ST ELEVACIJOM
Pacijenti sa bolom u grudima, ali bez stalne elevacije ST segmenta na EKG-
Nestabilna angina koja se definiše kao miokardna ishemija koja se javlja u miru ili sa minimalnim naporom, bez nekroze kardiomiocita.
Infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta, Klinički se manifestuje:
● Produžen anginalni bol u miru (>20min)
● Novonastali anginozni bol
● Pogoršanje prethodno stabilne angine
Angina nakon preležanog IM -
PLUĆNA TROMBOEMBOLIJA
Predstavlja jedan oblik ispoljavanja venskog tromboembolizma (VTE), a drugi je duboka venska tromboza (DVT). Nastaje embolizacijom plućne arterijske cirkulacije trombima iz dubokih vena najčešće donjih ekstremiteta i karlice.
Faktori rizika su urođene i stečene koagulopatije. Osim njih postoje predisponirajući faktori koji sa većom ili manjom verovatnoćom mogu dovesti do ispoljavanja PTE [11].
Faktori rizika sa visokom predispozicijom za VTE (odds ratio > 10):
● Fraktura kuka ili noge-
● Ugradnja veštačkog kuka ili kolena
● Velika trauma
● Povreda kičmene moždine.
● Prethodne VTE
● Hospitalizacija zbog srčane slabosti ili atrijalne fibrilacije (unutar poslednja 3 meseca)
● Infarkt miokarda (unutar poslednja 3 meseca)
Faktori rizika sa umerenom predispozicijom za VTE (odds ratio 2-
● Artroskopska hirurgija kolena
● Transfuzije krvi
● Centralne venske liniije
● Hemoterapija (talidomid i alfa epoetin)
● Lekovi za stimulaciju eritropoeze
● Hormonska supstituciona terapija
● In vitro fertilizacija
● Oralna kontraceptivna terapija
● Postpartalni period
● Autoimune bolesti
● Zapaljenske bolesti creva
● Hronična srčana ili respiratorna insuficijencija
● Malignitet (veća verovatnoća kod metastaskih promena)
● Moždani udar sa paralizom
● Infekcije (posebno pneumonije, urinarne infekcije i HIV)
● Tromboze površinskih vena
● Trombofilije
Faktori rizika sa niskom predispozicijom za VTE (odds ratio <2)
● Ležanje preko 3 dana
● Dugotrajno sedenje
● Arterijska hipertenzija
● Diabetes melitus
● Gojaznost
● Trudnoća
● Starije životno doba
● Laparoskopska hirurgija
● Varikozne vene
Simptomi su oštar bol u grudnom košu koji se može pogoršavati tokom udisaja. Bol može biti pleuritičan kod embolija distalnih delova pluća ili anginoznog karaktera usled embolije centralnih delova. Osim bola bolesnik se može žaliti i na dispneju, da je imao presinkopu ili sinkopu ili da bude u stanju šoka. Bol je praćen obično kašljem ili hemoptizijama. Mogu da da se žale na otok noge. Najčešći nalaz pri pregledu je tahikardija i u zavisnosti od stepena embolizacije plućnih krvnih sudova normalan ili snižen krvni pritisaki pad, tahipneja, pad SpO2 i povišena telesna temperatura. Pri palpaciji noge može da se javi bol.
EKG nalaz je sa širokim obimom promena, od sinusne tahikardije (38%), atrijalne aritmije (najčešće atrijalne fibrilacije), inverzije T u V1-
Predisponirajući faktori za razvoj PE, simptomi i klinički nalaz omogućavaju svrstavanje bolesnika u grupe različitog stepena verovatnoće postojanja PE (nizak, srednji i visok stepen)
Skorovi za utvrđivanje stepena verovatnoće postojanja PТE su Wells-
Tabela 1: Wellsov skor
Tabela 2: Revidirani Geneva skor
Tabela 3: Pulmonary Embolism rule-
AKUTNI SINDROM AORTE (ASA)
Pod ASA podrazumevamo urgentno stanje koje se ispoljava sličnim simptormima, a zahvata aortu. Različiti predisponirajući faktori dovode do slabljenja medijalnog sloja i izlaganja opterećenju intime aorte. Opterećenje izaziva dilataciju aorte, formiranje aneurizme, razvoj penetrantnog ulkusa, intramuralno krvavljenje, disekciju aorte i njenu rupturu. Faktori rizika su: Muški pol u 66% slučajeva, stariji od 50 godina (prosečno oko 63 god.)[15], loše kontrolisana hipertenzija, od ranije prisutna bolest aorte ili aortnih zalistaka (bikuspidna aortna valvula ili osobe kojima je izvršena zamena aortne valvule), porodična anamneza bolesti aorte, upotreba kokaina ili amfetamina, bolesti vezivnog tkiva (Marfanov sindrom, Ehlers-
Nema specifičnog i senzitivnog fizikalnog nalaza za disekciju. Jednostrani gubitak pulsa nad radijalnom, karotidnom ili femoralnom arterijom uz prisutan bol u grudnom košu je patognomoničan znak za disekciju kod 15% bolesnika [17]. Šum aortne insuficijencije u trećini slučajeva. Kompresija aortne dilatacije na ezofagus, rekurentni laringealni nerv i gornji cervikalni ganglion dovodi do otežanog gutanja, promuklosti i Hornerovog sindroma. Neurološki deficit se retko nalazi tokom pregleda, ali kada je praćen bolom u grudima onda je verovatnoća postojanja disekcije mnogo veće. EKG promene su česte, sa promenama ST segmenta i T talasa. Usled moguće opstrukcije ili smanjenja protoka krvi kroz koronarne arterije zbog disekcije može doći do promena na EKG (novonastali Q zubac, ST elevacija ili depresija i promene T talasa). Zapis na EKG – u bez promena u 20-
Tabela 4: Aortic Disection detection Risk Score (ADD-
AKUTNI PERIKARDITIS I TAMPONADE PERIKARDA
U akutnom perikarditisu bol se opisuje kao oštar, jak, u vidu uboda, konstantnog trajanja i substernalne lokalizacije. Počinje postepeno ili naglo. Može da se širi u leđa, vrat, levo rame, pojačava se sa inspirijumom i pri ležanju na leđa, a smanjuje kada bolesnik bude u sedećem položaju ili naginjanjem ka napred. Pridruženi simptomi mogu biti groznica, dispneja zbog bola pri inspirijmu i disfagija zbog iritacije ezofagusa zadnjom stranom perikardne kese. Zvuk perikardnog trenja je specifičan za perikarditis, ali se ne čuje uvek (donja leva ivica sternuma ili apex srca kada se nagne napred)[19]. Klasičan EKG nalaz konkavna elevacija ST segmenta i depresija PR segmenta.
Tabela 5: Promene na EKG zapisu tokom različitih faza akutnog perikarditisa
TAMPONADA PERIKARDA
Porast količine tečnosti u perikardnoj kesi raste i dovodi do porasta pritiska u perikardu koji kada je veći od pritiska punjenja desne komore – smanjeno punjenje desne komore i opadajući srčani output. Pojava tamponade zavisi od brzine punjenja, rastegljivosti srčane kese i intravaskularnog volumena. Nespecifični simptomi, dispneja u miru i pri naporu. Fizikalni nalaz tahikardija, nizak sistolni krvni pritisak, paradoksalni puls (pad sistolnog krvnog pritiska >10mmHg, distendirane vene vrata. Oslabljene srčane tonove i može osetljivost desnog gornjeg kvadranta zbog kongestije vena jetre. Na EKG – u niska voltaža QRS kompleksa <0,7mmV i elevacija ST a i depresija PR segmenta. Električni alterans u amplitudi P talasa i R zubaca od jednog do drugog srčanog ciklusa.
PNEUMOTORAKS
Ulazak vazduha u prostor između visceralne i parijetalne pleure, usled ošetećenja na listovima pleure. Mogu biti primarni (bez prethodno ispoljenih bolesti pluća – spontano ili nakon traume) i sekundarni kod prethodno manifestnih bolesti pluća (Tabela 6).
Tabela 6: Uzroci sekundarnog pneumotoraksa
Kod primarnog pneumotoraksa faktori rizika muškarci, pušenje, prolaps mitralne valvule, Marfanov sindrom i promena atmosferskog pritiska. Porodično nasleđe takođe ima značajnu ulogu u ispoljavanju. Traumatski može da bude jatrogeni i nejatrogeni [20].
Simptomi su iznenadna pojava oštrog, pleuritičnog bola na jednoj strani praćenog dispnejom. Sinusna tahikardija i kod hemodinamski ugroženih hipotenzija. Otprilike 1-
RUPTURA EZOFAGUSA
Kao sekundarna posledica različitih procesa. Jatrogeno nastali usled medicinskih intervencija (endoskopija kod bolesti jednjaka, dilatacija striktura, terapija varicesa, laserska palijativna terapija karcinoma) su najčešći uzrok. Boerhaave’s syndrome je perforacija punog zida usled naglog porasta pritiska u lumenu ezofagusa kao posledica iznenadnog snažnog povraćanja, naprezanja, kašljanja ili grčeva, porođajnih naprezanja. Konzumiranje alkohola može da prethodi ovom sindromu.Tupa (retke povrede) ili penetrantna povreda (obično maskirane povredama disajnih puteva ili krvnih sudova) su mogući uzok nastajanja rupture. Gutanje stranih tela može dovesti do perforacije. Usled curenja ezofagealnog sadržaja u pleuralni, medijastinalni ili peritonealni prostor daje dramatičnu kliničku sliku. Spontane perforacije u najvećem broju slučajeva su kroz levi zadnje spoljašnji zid distalnog ezofagusa.
Bol se klasično javlja iznenada, oštar, trajan, difuzan, substernalni ili u vratu ili abdomenu, sa jakim povraćanjem. Može da se širi u leđa i ramena. Pogoršava se gutanjem i može da bude praćen disfagijom, dispnejom, hematemezom i cijanozom. Bolesnik može da bude tahikardičan, tahipnoičan, febrilan, dispnoičan i preznojen. Kliničkim pregledom može da se ustanove krepitacije od supkutanog emfizema u predelu vrata ili grudnog koša, retko Hamman-
Terapija prethodno navedenih životno ugrožavajućih stanja kod bolesnika sa bolom u grudima je sledeća:
1. Osnovna terapija:
a.) Analgetska terapija:
● Morfijum 2-
● Fentanil -
b) Oksigenacija. Terapijski cilj je postići SpO2 94-
2. Terapija za stabilizaciju hemodinamike
Kod povišenih vrednosti sistolnog krvnog pritiska i srčane frekvence (u akutnom sindromu aorte) – cilj je sniziti sistolni krvni pritisak na 100-
-
-
Kod sniženih vrednosti sistolnog krvnog pritiska -
Inotropni lekovi -
Kod klinički izražene ishemije miokarda:
a. U slučaju akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST segmenta (NSTEMI):
● Acetilsalicilni preparat 150 -
● Nitratni preparati (sprej NTG ili NTg infuzija)
b. U slučaju akutnog koronarnog sindroma sa elevacijom ST segmenta (STEMI):
● Unutar 12 sati od početka simptoma pacijenti sa perzistentnom ST elevacijom -
Antitrombocitni i parenteralni antikoagulantni lekovi uz PCI:
● Aspirin 150-
● Ticagrelor 180mg
● Prasugrel 60mg
● Clopidogrel 600mg
● Enoxaparin 0,5ml/kg i.v.bolus
Ako pacijent ne može da dobije PCI u roku manjem od 120 minuta, onda dobija prehospitalno fibrinolizu (za manje od 10 minuta od postavljanja dijagnoze AKS sa elevacijom ST segmenta [5].
Antitrombocitni i parenteralni antikoagulantni lekovi uz fibrinolitičku terapiju dati su u tab. 7
Fibrinolitička terapija (prednost fibrin specifičnim lekovima-
Nakon započinjanja sa inicijalnom terapijom u
vanbolničkim uslovima, bolesnik se uz stalno praćenje vitalnih parametara transportuje do odgovarajuće bolnice na dalje lečenje i definitivno zbrinjavanje.
Tabela 7: Antitrombocitni i parenteralni antikoagulantni lekovi uz fibrinolitičku terapiju
Tabela 8: Fibrinolitička terapija
ZAKLJUČAK
Postavljanje tačne dijagnoze kod bolesnika sa bolom u grudima u prehospitalnim uslovima otežano je zbog niza faktora. Nepodudaranje mesta bola na koji se pacijent sa bolom žali sa stvarnom pozicijom organa koji je uzrok bola je osnovni razlog kašnjenja u javljanju pacijenata lekaru. Ograničenje u vremenu potrebnom za detaljno uzimanje podataka o simptomima i prethodnim stanjima otežava postavljanje dijagnoze, pogotovo ako se ima na umu da se u velikom procentu radi o bolesnicima koje lekar prvi put vidi. Nedostatak potrebnih dijagnostičkih srdstava koji su dostupni u bolnici (UZ aparat, laboratorijske analize, radiološka dijagnostika)
je takođe problem sa kojim se susreću lekari u prehospitalnim uslovima. Ovo ograničenje u dijagnostičkim sredstvima kao jedinu mogućnost za postavljanje dijagnoze im ostavlja korišćenje EKG-
Ključne reči: prehospitalno, zbrinjavanje, bol u grudima
LITERATURA
1. https://www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2015_ed_web_tables.pdf (Centers for Disease Control and Prevention: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2015 Emergency Department Summary Tables.) Accessed October 25, 2018.
2. Pedersen et al. Chest pain in the ambulance; prevalence, causes and outcome -
3. cohort study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2019;27:84
4. Burman RA, Zakariassen E, Hunskaar S. Acute chest pain -
5. Smith LM, Mahler SA. Chest pain. In: In Cline DM, Yealy DM, Ma JO, Meckler GD, Stapczynski SJ., Thomas SH, Tintinalli JE:editors. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th edition (eBook). McGraw-
6. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-
7. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale CP, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis BS, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten FH, Sibbing D, Siontis GCM; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-
8. Canto JG, Goldberg RJ, Hand MM, et al: Symptom presentation of women with acute coronary syndromes: myth vs reality. Arch Intern Med. 2007;167:2405.
9. Gupta M, Tabas JA, Kohn MA: Presenting complaint among patients with myocardial infarction who present to an urban, public hospital emergency department. Ann EmergMed. 2002;40:180.
10. Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R, et al: Prognostic significance of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med. 2005;353:1889.
11. Arslanian-
12. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jiménez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-
13. Shopp JD, Stewart LK, Emmett TW, Kline JA. Findings from 12-
14. Klok FA, Kruisman E, Spaan J, et al: Comparison of the revised Geneva score with the Wells rule for assessing clinical probability of pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2008;6:40
15. Freund Y, Cachanado M, Aubry A, et al: Effect of the pulmonary embolism rule-
16. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease.JAMA. 2000;283(7):897-
17. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, Evangelista A, Falk V, Frank H, Gaemperli O, Grabenwöger M, Haverich A, Iung B, Manolis AJ, Meijboom F, Nienaber CA, Roffi M, Rousseau H, Sechtem U, Sirnes PA, Allmen RS, Vrints CJ; ESC Committee for Practice Guidelines.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-
18. Ohle R, Um J, Anjum O, et al: High risk clinical features for acute aortic dissection: a case-
19. Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, et al: Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-
20. Imazio M, Gaita F, LeWinter M: Evaluation and treatment of pericarditis: a systematic review. JAMA. 2015;314:1498.
21. Nicks BA, Manthey DE. Pneumothorax. In: In Cline DM, Yealy DM, Ma JO, Meckler GD, Stapczynski SJ., Thomas SH, Tintinalli JE:editors. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th edition (eBook). McGraw-
Sadašnje izdanje -
Svi radovi >
